Ett ganska vanligt gammaldags sätt att se på kroppen inom manuell terapi (Osteopati, Kiropraktik, Naprapati etc.) är att kroppen är någon sorts ingenjörstekniskt byggnadsverk som lyder under samma lagar som konstruktioner i sten och metall. En byggsten vilar på en annan och har man otur så kan man råka knuffa till någon av stenarna så att hela bygget blir skevt.

Den här grundläggande föreställningen om kroppen har gett upphov till diverse förklaringsmodeller för exempelvis ryggsmärta som kommunicerats ut till allmänheten och därmed blivit en inte helt ovanlig uppfattning bland just vanligt folk. Den ligger också till grund för en del baklängesresonemang kring varför det hjälper med sådant som manipulationsbehandling (man ”korrigerar” väl helt enkelt det sneda så att det blir rakt!) och en förväntan hos somliga på att det är just det som behövs för deras rygg, av just den här anledningen.

Hela föreställningen om att saker i kroppen kan ”flytta sig på fel plats” och sedan behöva ”flyttas tillbaka”, är så oerhört fel så det är svårt att veta var man ska börja. Men eftersom det också verkar ganska enkelt att sälja in till gemene man att ”du är sned” eller att en kota har ”hoppat snett” så är det på sin plats att avhandla lite grundläggande fysiologi. Vi utgår från några basala punkter:

• Kroppen består av biologisk vävnad. Det går inte att jämföra byggstenarna i levande organismer (celler) med material som trä, tegel eller stål. Bland annat eftersom biologisk vävnad är i ständig förändring och anpassar sig till yttre förutsättningar.

• Ingenting i kroppen ”ligger” löst på något annat utan förankring i omkringliggande vävnad. Allting i rörelseapparaten är förbundet med vartannat genom ligament, ledkapslar, muskler- och senor m.m.

• Alla rörliga delar har ett naturligt eller ”fysiologiskt” rörelseomfång som begränsas i sina ytterlägen av robusta strukturer som inte går att forcera utan att göra sönder dem.

• En kota i ryggen är fastvuxen i en intervertebralledsdisk ovanför och en under, vilka i sin tur är fastvuxna i nästa kota ovanför och under dem. Utöver det så är kotan förbunden med kotan ovanför och under med en ledförbindelse på varje sida som består av två flata benytor som ligger mot varandra och hålls ihop av en kapsel av stram bindväv. Ovanpå allt detta ligger oerhört kraftiga ligament i flera lager, både framför, genom och bakom varje kota och som förbinder dem med varandra. Utanpå detta ligger sedan flera lager av muskler som överlappar ett eller flera rörelsesegment på vägen och med infästningar på varje enskild kota¹. Det går inte att ”flytta” kotan utanför sitt normala rörelseomfång utan göra sönder hela den här stabiliserande apparaten. Kotan kan alltså inte flytta någonstans i förhållande till sin granne utan att antingen ta ut normala ledrörelser eller bryta sönder delar av ledkapsel, ligament, muskler och/eller intervertebralledsdiskar först. Om du på riktigt har en kota ”ur led” så har du alltså betydligt värre problem än att hitta någon som kan ”putta tillbaka den”.

• Bäckenet lyder under samma regler som ovanstående. Bäckenlederna är för det första betydligt stramare än lederna i ryggen så även normal rörlighet är försvinnande liten. De hålls dessutom ihop av ledkapslar som alla andra ”äkta” (synoviala) leder och utanpå dessa löper oerhört robusta ligament som tål mycket stora krafter^1,2. Till sist är dessa leder inte tillgängliga för viljemässigt rörelseuttag såsom ryggen (som du själv kan välja att böja eller sträcka på) utan är mer att betrakta som en fog som är designad för att kunna absorbera kraft. Det sker ändå en viss rörelse i bäckenlederna när man exempelvis går, vilket är normalt. Men återigen går det inte att flytta på de rörligar delarna som utgör leden (i det här fallet ileum eller ”tarmbenet” och sacrum eller ”korsbenet”) utan att antingen ta ut fysiologiska rörelser i leden (alltså röra sig normalt) eller göra sönder leden genom att bryta upp kapsel och ligament. Ett sådant scenario i det området skulle innebära en oerhört omfattande skada. Våldet som krävs är i storlekordningen motorcykelolycka eller fall från flervåningshus.

Förhoppningsvis har detta gett lite perspektiv på frågan om att saker i kroppen hoppar hit och dit eller ”hamnar” snett.

Det som ibland kan upplevas skära sig med den här informationen är patientens egen upplevelse av sin kropp. Det händer både att man ”känner sig” sned och avig och ibland kan man rent av se i spegeln att man lutar åt ena hållet. Då är det viktigt att förstå skillnaden mellan struktur och funktion. Det är inte alls en ovanlig konsekvens av smärta att man rör sig annorlunda för att undvika smärtan, exempelvis genom att halta³. På samma sätt är det naturligt att bära upp kroppen på ett alternativt sätt för att undvika att belasta ett känsligt område. Det är en strategi för att minska besvär och de alternativa rörelserna eller positionerna är inom ramen för normal fysiologi. Det betyder att den ”sneda” hållningen som du tycker dig se är fullt möjlig att ha även annars, det är bara inte så du brukar bära upp kroppen. Det betyder framförallt inte att några anatomiska strukturer i sig själva har blivit ”sneda”.

Allting du kan välja att göra annars (t.ex. luta överkroppen åt sidan eller hålla armbågen böjd) kan också kroppen ”välja att göra åt dig” för att undvika att belasta känsliga delar när du ber den att stå upp, eller att gå eller göra specifika rörelser. Den här tendensen kan vara så stark att du inte kan motverka den själv utan att byta position eller rörelse så att det känsliga området avlastas.

När det gäller upplevelsen av exempelvis asymmetri i kroppen, så är det ändå mindre mystiskt. Typiskt för ett besvärsområde är att ett sinne som kallas för proprioception eller ”djupkänsel” fungerar sämre om det samtidigt gör ont. Det innebär att vi upplever den delen av kroppen annorlunda. Det kan både innebära att kroppsdelen känns avig, obekväm, eller mer påtaglig än den andra sidan och dessutom att man har sämre förmåga att koordinera rörelser i det området. Allt det här är en konsekvens av smärta, inte orsaken bakom.

Om vi nu accepterar att man inte kan flytta rörliga delar utanför sin anatomiska position utan att skada något så rasar en del modeller, men inte alla. En del försvarare av mekaniska modeller kontrar det här resonemanget med kommentarer såsom att ”ok men kotan/bäckenbenet ligger inte snett av sig självt, det är en spänd muskel som drar den snett” (lite i linje med exemplen här ovan).

Det här leder till två viktiga poänger att känna till:

1. Om det är sant har du ju problem med en spänd muskel, inte en sned kota…
2. Tvärtemot populära uppfattningar blir inte muskler spända bortom viljemässig kontroll (med vissa undantag).

Den andra punkten här är källa till kopiöst mycket missförstånd både bland patienter och terapeuter kring vad som orsakar besvär och vad som krävs för att bli bättre från sådana besvär. Den låter också som att jag motsäger min egen utläggning här ovan, så häng kvar för att förstå skillnaden.

Det här är en oerhört viktig detalj. Muskler ”blir” inte spända. Man spänner dom. Om man inte har allvarliga neurologiska skador så tappar man inte viljemässig kontroll över muskler. Man kan ha spänningsbeteenden såsom att bita ihop på natten eller dra upp axlarna framför datorn. Men när det händer kan man alltid välja själv att slappna av igen om man blir uppmärksam på problemet. I de fallen är alltså problemet ett beteende, inte en muskel och absolut inte en sned skelettdel.

Något som däremot skapar illusionen av att muskler kan ”fastna” i ett spännt tillstånd är samma som i exemplet ovan med hållning och hälta. Nämligen att man rör sig annorlunda när man har ont³. Kroppen försöker automatiskt lösa samma uppgifter på ett sätt som kontrollerar/avlastar det onda området.

Det innebär att om du tvingar dig själv att stå upp med ett färskt diskbråck eller en irriterad facettled i ländryggen så kan det leda till att muskler går igång så att hela bålen avvärjer åt sidan. Du kan då inte ”välja” att inta samma position med avslappnade muskler och ”rak” hållning lika lite som du kan välja att springa normalt på en bruten fot. Du kan däremot välja att inte stå upp (eller inte springa på foten) och därmed slippa överdriven muskelspänning. Muskeln är alltså inte fryst i ett spännt läge, den har intagit en högre beredskapsnivå och graden av muskelarbete är uppgiftsberoende.

Överhuvudtaget så handlar muskelarbete i relation till smärta, skada och fysiska besvär inte om dikotomin spänd vs avslappnad, utan om ett spektrum av just spänningsbenägenhet eller ”reaktivitet”. Vid kraftiga skador såsom instabila frakturer kan man få en så kallad spasm i muskler runt skadan som mer eller mindre kan liknas vid att muskeln blir ”spänd” i alla positioner eller rörelser som riskerar att utsätta skadeområdet för rörelse eller mekanisk stress. På samma sätt kan en mildare irritation utan makroskopiska skador leda till såpass uttalad reaktivitet att muskeln drar ihop sig när patienten ligger på bänken och terapeuten petar i den med fingret.

I alla de här situationerna är den ökade spänningsbenägenheten en reaktion på något annat. Har man en fraktur är det den som behöver läkas, har man andra besvär så är det irritationen (i regel inflammationen) eller smärtan som behöver lägga sig, inte muskeln som behöver tvingas att sluta arbeta. Muskeln slappnar av automatiskt när man avlastar området eller irritationen lägger sig.

Kan man använda manuella tekniker såsom manipulation för att påverka detta? Ja det kan man faktiskt, men viktigt att veta är att man då inte flyttar något tillbaka på rätt plats. Hela den här posten handlar om att kroppens struktur inte går att förändra hursomhelst och det inkluderar även hur den påverkas av behandlingstekniker. Det är heller inte viktigt! Även om folk hade blivit sneda och vinda till höger och vänster och man hade kunnat räta ut dom igen med olika behandlinstekniker så är inte sådana faktorer kopplade till smärta!

Ländryggssmärta (och andra typer av icke-traumatisk muskuloskeletal smärta) är inte kopplad till strukturella avvikelser från en fastlagd norm, till asymmetrier mellan höger och vänster sida, eller till avvikelser i ryggens kurvaturer^4,5. Faktum är att ländryggssmärta överhuvudtaget sällan har någon enskild nociceptiv grund utan är ett mångfacetterat problem som involverar flera aspekter av människan⁶. 

Till sist är det lämpligt att förstå att ingen människa är lika rak och symmetrisk som en anatomiplansch. Vi ser alla olika ut och alla sätt går bra. Man kan ha medfödda ”avvikelser” i genomsnittlig anatomi eller förändringar som uppstår under utvecklingsåren som gör att man får mer synliga skillnader mellan höger och vänster kroppshalva, krökning av ryggraden (skolios) med mera. Inget av detta är dock viktigt för smärta, eftersom kroppen vänjer sig vid det mesta om den får tid på sig.

Om man däremot plötsligt ändrar de biomekaniska förutsättningarna i kroppen så kan det absolut bidra till exempelvis överbelastningsrelaterad värk. Men man får inga plötsliga strukturella förändringar i kroppen om man inte möblerar om i den på kirurgisk väg, eller råkar ut för större olyckor med omfattande skador.

–

Referenser

1. Adams M, Bogduk N, Burton K, Dolan P. The Biomechanics of back pain. 2 ed. Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier 2013.
   
2. Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J Anat. 2012 Dec;221(6):537-67.
   
3. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-S98.
   
4. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011 Apr;15(2):131-8.
   
5. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Sep;32(9):447-60.
   
6. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.